PŘIHLÁŠKA

23. – 26. 8. 2020
Bezpečí a respekt v rodině 
Psychoterapeutický pobyt v přírodě

Vyplnění polí označených * je povinné.
PŘED VYPLNĚNÍM PŘIHLÁŠKY A JEJÍM ODESLÁNÍM JE NUTNÉ UHRADIT ZÁLOHU VE VÝŠI 1000 KČ NA BANKOVNÍ ÚČET 43-9659620217/0100. JAKO VARIABILNÍ SYMBOL UVEĎTE 2020XX (XX = měsíc konání pobytu). DO ZPRÁVY PRO PŘÍJEMCE NAPIŠTE SVÉ JMÉNO. ZDE, PROSÍM, VYPLŇTE DATUM ZAPLACENÍ ZÁLOHY.*
Vaše příjmení *:
Vaše křestní jméno*:
Datum narození*:
Telefon*:
E-mail*:
Jméno a příjmení dítěte*:
Datum narození dítěte*:
Prostor pro případnou poznámku (dotazy, připomínky, doplňující informace, např. zdravotní omezení, medikace, somatické či psychické potíže):
Přihláška na pobyt je závazná. V případě zrušení přihlášky na pobyt v době kratší než týden před začátkem akce účtujeme poplatek ve 100 % výši zálohy.
Prohlašuji, že jsem se seznámil(a) a pochopil(a) podmínky na pobytové Eko Art psychoterapii a můj zdravotní stav je v tomto ohledu vyhovující*:
Jako subjekt údajů prohlašuji, že jsem si vědom(a) svých práv podle ust. § 12 a § 21 zákona o ochraně osobních údajů a svých práv dle GDPR a že jsem se seznámil(a) a souhlasím se zásadami ochrany osobních údajů Eko Art Therapy Institutu*:
Prohlašuji, že všechny mnou poskytnuté údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně*:
Počet rezervovaných míst: 1