PŘIHLÁŠKA

18. – 20. 10. 2019
Psychosomatika a zdraví
Art psychoterapeutický program

Keep this field blank:
Vyplnění polí označených * je povinné.
Vaše příjmení*:
Vaše křestní jméno*:
Datum narození*:
Telefon*:
E-mail*:
Prostor pro případnou poznámku (dotazy, připomínky, doplňující informace, např. zdravotní omezení, medikace, somatické či psychické potíže):
Přihláška na pobyt je závazná. V případě zrušení přihlášky na pobyt v době kratší než týden před začátkem akce účtujeme storno poplatek ve 100 % výši zálohy.
Prohlašuji, že jsem se seznámil(a) a pochopil(a) podmínky na pobytové Eko Art psychoterapii a můj zdravotní stav je v tomto ohledu vyhovující*:
Jako subjekt údajů prohlašuji, že si vědom(a) svých práv podle ust. § 12 a § 21 zákona o ochraně osobních údajů a svých práv dle GDPR a že jsem se seznámil(a) a souhlasím se zásadami ochrany osobních údajů Eko Art Therapy Institutu*:
Prohlašuji, že všechny mnou poskytnuté údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně*:
Počet rezervovaných míst: 1